Kanker behandelen met patiënteigen, in het lab opgewerkte witte bloedcellen. Dat doet Jolanda de Vries bij het Radboudumc in Nijmegen. De behandeling staat nog te boek als experimenteel, maar wordt al wel vergoed vanuit het basispakket.

De primeur haalde in november 2016 het NOS Journaal. voor het eerst komt een experimentele kankertherapie bij patiënten terecht via vergoeding uit het basispakket. Het gaat om een behandeling tegen melanoom, een agressieve vorm van huidkanker, met patiënteigen dendritische cellen die buiten het lichaam zijn ‘getraind’. Eenmaal terug in het lichaam helpen die cellen het afweersysteem om tumorcellen aan te pakken. Jolanda de Vries, hoogleraar translationele tumorimmunologie aan het Radboudumc in Nijmegen, is al sinds 1997 de drijvende kracht achter dit onderzoek. Afgelopen november kreeg zij er de Huibregtsenprijs voor. Dat is een initiatief van de Stichting Avond van Wetenschap en Maatschappij.

 

Wat is dat voor een stichting?

‘Het is een stichting waarin alle grote Nederlandse onderzoeksorganisaties verenigd zijn: NWO, KNAW, de Vereniging van Nederlandse Universiteiten en nog een paar. Die stichting wil wetenschap dichter bij de maatschappij brengen. Laten zien wat wetenschappers nu eigenlijk doen en waarom dat belangrijk is. Aan het brede publiek, maar ook bijvoorbeeld aan universiteiten, politici en bedrijven. De uitreiking was tijdens zo’n Avond van Wetenschap en Maatschappij, een indrukwekkende happening in de Ridderzaal. Ontzettend leuk om eens mee te maken.’

 

‘Wij laten dendritische cellen hun werk veel krachtiger doen’

 

Heeft jouw onderzoek echt een breed maatschappelijk belang? Zoveel mensen met melanoom zijn er toch niet?

‘Dat klopt, maar wat wij doen, het eigen immuunsysteem inzetten om tumoren aan te pakken, kun je in principe op veel meer aandoeningen toepassen. Op andere vormen van kanker bijvoorbeeld. En in Utrecht werken collega’s al aan eenzelfde soort vaccin, maar dan tegen reuma. In Spanje is een vaccin in de maak tegen colitis. Overigens zijn dat allebei aandoeningen waarbij je de afweer juist rustiger wilt krijgen. Dus er is een breed scala aan aandoeningen waarvoor deze aanpak geschikt kan zijn.’

 

Waarom richt je je dan specifiek op melanoom, en niet op gangbaarder kankertypes?

‘Melanoom is een tumortype waarvan bekend is dat de afweer er een grote rol bij speelt. Bovendien is het een toegankelijke tumor. Het ligt voor de hand om met melanoom te beginnen. In dit tumortype zijn ook de eerste ontdekkingen gedaan. Bijvoorbeeld dat er T-cellen zijn die tumoren herkennen aan eiwitten die vooral op melanoomcellen voorkomen.’

 

Hoe werkt je aanpak precies?

‘Bij patiënten met uitgezaaid melanoom nemen we bloed af. Ze liggen vier uur lang aan een machine die dat doet in een continuproces. Die haalt alleen de dendritische cellen uit het bloed, de rest gaat meteen weer terug. Dendritische cellen zijn witte bloedcellen die als het ware in het lichaam patrouilleren. Ze waarschuwen T-cellen van het afweersysteem als er ziekteverwekkers in het bloed zitten, zoals bacteriën, maar ook kankercellen. Ze zetten dan het afweersysteem aan tot het maken van antistoffen, doordat ze op hun oppervlakte een stukje van die ziekteverwekker presenteren aan de T-cellen. Maar bij kankerpatiënten heeft dat systeem blijkbaar niet goed genoeg gewerkt, en moeten we het een handje helpen. Dat doen we door die dendritische cellen buiten het lichaam, in het lab, te beladen met stukjes tumorpeptide en te stimuleren met cytokines. Daarna injecteren we ze terug in de huid of in een lymfeklier, waarin veel T-cellen zitten.’

 

Waarom werkt die natuurlijke afweer bij kankerpatiënten niet goed genoeg?

‘Omdat de tumor heel goed weet te ontsnappen aan het immuunsysteem. Tumoren kunnen namelijk afweeronderdrukkende cellen activeren, zoals regulatoire T-cellen. En ze scheiden zelf allerlei stoffen uit, zoals IL-10 en TGF-bèta, die ervoor zorgen dat het afweersysteem zijn werk niet meer goed kan doen. Of de tumor groeit gewoon te snel. Wat wij doen, is ervoor zorgen dat de dendritische cellen hun werk veel krachtiger kunnen doen.’

 

Hoe vaak moet een patiënt zo’n injectie krijgen?

‘We werken nu met een protocol waarbij patiënten in totaal negen injecties krijgen, in de loop van veertien maanden. In totaal krijgen ze daarbij zo’n 30 tot 45 miljoen dendritische cellen geïnjecteerd. Daarna hoeft een patiënt in principe niet terug te komen. We dénken dat dit protocol ideaal is, maar met celtherapie zijn er zo veel variabelen die je zou kunnen testen dat we dat natuurlijk nog niet 100 % zeker weten.’

 

Is deze behandeling logistiek haalbaar voor grotere aantallen patiënten?

‘Eind 2016 deden we de eerste paar behandelingen. In 2017 hebben we er 70 gedaan. De trial loopt nog een jaar; uiteindelijk willen we er in totaal zo’n 210 doen. In Nederland zijn er 350 nieuwe patiënten per jaar met melanoom in het stadium waarbij deze behandeling relevant is. Die 350 per jaar moeten we absoluut kunnen halen. Het proces van het ‘trainen’ van de cellen is grotendeels geautomatiseerd, en die automatisering gaat almaar verder door. Er is steeds minder hands-on-werk. Wanneer we op 350 per jaar zitten… dat hangt af van de financiering. En of Sanquin, zoals we hopen, een deel van de productie kan overnemen.’

 

Het is wel opmerkelijk dat een experimentele behandeling voor zo’n zeldzame ziekte via het basispakket wordt vergoed.

‘De ziekte wordt wel snel minder zeldzaam, overigens. Maar het is inderdaad heel uitzonderlijk. We zijn het Zorginstituut en toenmalig minister Schippers heel erg dankbaar dat ze deze trial op die manier wilden financieren. We zijn eind 2016 van start gegaan, eind 2018 hopen we het onderzoek af te ronden. Daarna hopen we natuurlijk dat de behandeling als evidence-based in het basispakket terechtkomt. Daarom is de huidige studie placebogecontroleerd. We randomiseren patiënten twee op een: tegenover twee patiënten staat maar een controle. Voor de patiënten is die randomisatie prettig, omdat ze meer kans hebben om de behandeling te krijgen.’

 

Vind je het niet spannend? De verwachtingen zijn nu immers hooggespannen.

‘Nou, ik heb alle vertrouwen in de behandeling zelf. We hebben inmiddels zo veel goede resultaten, daar kun je bijna niet meer omheen. Het spannendst vind ik de vraag of we genoeg patiënten kunnen vinden om echt statistische power te hebben. We werken daarom ook samen met andere centra, waaronder het Isala in Zwolle, het Nederlands Kankerinstituut, het

Eras­musMC en het VUmc. Maar het is veel werk om het daar ook echt te implementeren.’

 

Is dat translationele aspect belangrijk voor je?

‘Ja, dat past wel bij mij. Maar het is geen gemakkelijke weg. Je kunt beter een fundamenteel onderzoeker zijn. Dat werk laat eerder echt nieuwe inzichten zien, dus levert hogere publicaties op. En je onderzoek is goedkoper, want je hoeft je aan veel minder regels te houden. Wij zijn nu bijvoorbeeld gebonden aan de GMP-regels, good manufacturing practice. Dat is wel bijzonder voor een universitair lab. Je hebt er bijna een dagtaak aan – en dán moet je je resultaten nog netjes opschrijven in een publicatie. Carrièretechnisch is wat ik doe dus helemaal niet handig.’ Ze lacht uitbundig.

 

Want uiteindelijk word je afgerekend op je publicaties?

‘Ja, inderdaad, dáár wordt je impact aan afgelezen. Niet aan hoeveel patiënten je hebt geholpen.’

 

Maar het klinkt alsof je wel bewust kiest voor de universitaire wereld – niet voor een farmaceutisch bedrijf.

‘Ja, want hier kan ik namelijk wél die fundamentele vragen beantwoorden die ik zo interessant vind. Wat de rol van het immuunsysteem bij kanker precies is, bijvoorbeeld, en waarom die afweer niet altijd goed werkt. En wat betreft deze therapie… Farmaceu­tische bedrijven zijn helemaal niet geïnteresseerd in dit soort behandelingen, want die zijn patiëntspecifiek en brengen niet genoeg op. Wat wij doen, dat kan dus alleen maar in een universitaire setting.’

 

Welke uitdagingen liggen er nog? Kan deze behandeling nog beter?

‘Ja, de wetenschap is natuurlijk nooit af. De praktische uitvoering kan beter: dat de patiënt niet meer 4 uur aan een machine hoeft te liggen, bijvoorbeeld. Maar we willen ook nog graag kijken of er niet andere tumoreiwitten zijn die geschikt zijn om de dendritische cellen mee te beladen. Misschien is er wel een combinatie van immuuntherapieën die heel effectief is. Nee, ik noem het expres niet ‘experimenteren’. Dat klinkt alsof we maar wat doen. Wij voeren alleen trials uit die voldoen aan de allerhoogste wetenschappelijke standaards van dat moment.’

 

Wat wil je gaan doen met de € 25.000 van de Huibregtsenprijs?

‘Daar heb ik eerlijk gezegd nog nauwelijks over nagedacht. Het is allemaal een beetje druk geweest sinds de prijsuitreiking. Nee, het is in elk geval niet genoeg om de trial uit te breiden. De behandeling kost nu zo’n € 60.000 per patiënt. Ik denk eerder aan een project om dit werk meer bekendheid te geven. Bijvoorbeeld door filmpjes te maken voor onderwijsdoeleinden: voor werknemers van KWF Kankerbestrijding, collectanten, scholen en het brede publiek. Het is belangrijk om te laten zien wat we precies doen, en vooral ook wat we wel en niet kunnen. Mensen hebben helaas vaak onrealistische verwachtingen. Ik neem het ze niet kwalijk. Kankerpatiënten staan met de rug tegen de muur. Na de Huibregtsen­prijs heb ik veel mails gehad van kankerpatiënten die vroegen: kunt u mij ook behandelen? Ik wil enthousiast zijn over onze therapie, maar tegelijkertijd voorkomen dat ik mensen valse hoop geef. Dat is een lastige balans.’

 

CV Jolanda de Vries

• 2011: hoogleraar translationele tumorimmunologie, Radboudumc, Nijmegen
• 1997-heden: onderzoeker tumorimmunologie, Radboudumc, Nijmegen
• 1991-1997: promotie dermatologie: T-celmigratie in atopische dermatitis, UMC Utrecht
• 1991: studie hoger laboratoriumonderwijs