‘Het succes van vaccinatieprogramma’s werkt eigenlijk tegen ons’, stelt Debbie van Baarle, hoogleraar immunologie van vaccinaties aan het UMC Utrecht. ‘Ziektes als mazelen, tetanus en difterie zijn door de effectiviteit van vaccinaties uit ons collectief geheugen verdwenen. Mensen denken nu dat de mazelen net zoiets zijn als de waterpokken: een ongemak waar je gewoon doorheen moet als kind. Maar de mazelen zijn veel ernstiger.’

Vergeten horror

In Nederland daalt de vaccinatiegraad sterker dan in Vlaanderen, waar uit de vierjaarlijkse Vaccinatiegraadstudie (2016) blijkt dat de dekking rond de 94 % schommelt voor zeven gangbare kinderziektes. Niettemin staat vaccineren hier ook onder druk. De vergeten horror van een kind met kinkhoest en de onbekendheid met de verminkingen van polio, gevoegd bij een toenemende argwaan tegen de farmaceutische industrie, verklaren deze trend grotendeels. ‘Je zou kunnen zeggen dat we tegenwoordig niet bang genoeg meer zijn’, zegt Maarten van Wijhe, epidemioloog aan de universiteit van Roskilde, Denemarken.

Ook groeit het aantal tegengeluiden, al komen die vooral uit niet-wetenschappelijke hoek. Onder artsen en onderzoekers is er geen discussie over het nut van vaccineren. De drie geïnterviewden zijn het erover eens: talloze studies hebben aangetoond dat de huidige vaccins veilig zijn, geen hulpstoffen bevatten in concentraties die schadelijk zijn, en dat in zeer zeldzame individuele gevallen optredende bijwerkingen, op populatieniveau niet opwegen tegen de voordelen.

Blijvend letsel

Van Wijhe promoveerde in september cum laude aan het UMC Utrecht op zijn onderzoek naar het effect van het Neder­landse vaccinatieprogramma. Zijn belangrijkste conclusie: sinds 1953 heeft het Rijksvaccinatieprogramma tussen de 6.000 en 12.000 doden voorkomen. Het onder vaccinatieweigeraars populaire argument dat veel ziektes al op hun retour waren vóórdat de vaccinatieprogramma’s startten, veegt hij van tafel. ‘Weliswaar valt een stijgende welvaart en dus onder meer betere voeding, vooruitgang op medisch gebied en een bredere toegang tot zorg deels samen met de start van de vaccinatieprogramma’s, maar ook als we daarvoor corrigeren is het netto-effect van vaccineren duidelijk positief.’

‘We zijn niet bang genoeg meer’

Sterfgevallen tellen schetst bovendien geen compleet beeld, stelt Van Wijhe. ‘De niet-dodelijke ziektelast die je door vaccinatie voorkomt, zit niet in die statistiek. Er is een grote groep mensen die niet sterven aan een infectie, maar er wel ernstig ziek van worden of blijvend letsel aan overhouden.’ Berucht zijn doofheid als gevolg van de bof, verlamming door polio en hersenschade door de mazelen. Ter illustratie: de mazelen leidden in de VS in de eerste helft van de twintigste eeuw tot 400 à 700 sterfgevallen per jaar, maar ook tot 48.000 ziekenhuisopnames, 150.000 gevallen van ernstige ademhalingsproblemen en 4.000 gevallen van hersenontsteking, veelal met blijvende gevolgen.

De grote, door overheden geïnitieerde vaccinatieprogramma’s startten in de westerse wereld halverwege de twintigste eeuw en gelden inmiddels als een van de grootste triomfen uit de geschiedenis van de geneeskunde. Ook de bijdrage van vaccinatie aan de reductie van kindersterfte is groot: een publicatie in het American Journal of Epidemiology uit 2015, gebaseerd op een studie verspreid over 62 landen, toonde aan dat een volledig gevaccineerd kind 27 % minder kans heeft te sterven voor zijn vijfde levensjaar dan een niet-gevaccineerd kind.

Langetermijneffect

Mirjam Kretzschmar, hoogleraar dynamica van infectieziekten aan het UMC Utrecht en cso van het RIVM, probeert met modelberekeningen inzicht te krijgen in langetermijneffectiviteit van vaccinaties. ‘Het is een zeer complex vraagstuk en vaak moeilijk voorspelbaar, omdat we te maken hebben met niet-lineaire verbanden’, vertelt ze. Haar onderzoek, geworteld in de wiskunde, moet strategieën opleveren om een maximaal effect te bereiken. ‘De vraagstelling is daarbij cruciaal: wil je vooral het individu beschermen of willen we ook een virus uitroeien? En als herd immunity (zie kader hieronder, red.) een belangrijke factor is, dan is een dalende vaccinatiegraad een probleem voor iedereen.’

‘We moeten niet alleen hameren op het belang van het individu’

Een ander aandachtspunt is het effectiever maken of het draagvlak vergroten van bestaande vaccinaties. Kretzschmar noemt daarbij het combineren van vaccinaties om zo het aantal prikmomenten te verlagen, of om beter te prioriteren. Van Baarle meent dat het aantal prikken per vaccinatie in sommige gevallen omlaag kan. Ze geeft als voorbeeld HPV-vaccinatie, die van aanvankelijk drie naar nu twee injecties is gegaan (PDF). ‘Uit onderzoek blijkt dat de derde prik niet nodig is voor meisjes die voor hun vijftiende zijn begonnen met vaccineren.’

Ze wijst verder op maternale vaccinatie als nieuwe, waardevolle ontwikkeling. ‘Als je de moeder tijdens de zwangerschap vaccineert, komt haar kind al beschermd ter wereld’, vertelt ze. ‘De antistoffen van de moeder circuleren dan ook in het bloed van het kind en blijven daar een paar maanden actief, precies genoeg om de kwetsbare periode te overbruggen totdat je het kind zelf kunt vaccineren.’ De Gezondheidsraad heeft hier eind 2015 een positief advies over uitgebracht voor kinkhoest; deze zomer besloot de staatssecretaris het vanaf 2019 op te nemen in het Rijksvaccinatie­programma.

Vrijwilligheid

In Nederland is vaccineren niet verplicht, in Vlaanderen is alleen de poliovaccinatie verplicht. Geen van de drie deskundigen is zonder nuancering een voorstander van een verplichting. Van Wijhe: ‘We haalden in Nederland altijd een zeer hoge vaccinatiegraad op basis van vrijwilligheid. Dat kan met goede voorlichting opnieuw.’ Van Baarle voegt daaraan toe: ‘In de huidige campagne van het RIVM zitten veel persoonlijke verhalen. Dat helpt hopelijk ook.’

Kretzschmar wil liever onderscheid maken tussen plaatsen waar je vrijwillig (kinderdagverblijf) of verplicht (school) naartoe gaat. Voor die eerste categorie is een verplichting beter te verdedigen en af te dwingen. Daarnaast vindt Kretzschmar dat voorlichting zich meer zou kunnen richten op het belang van herd immunity. ‘Een onderzoek in Nature Human Behaviour van eind 2017 toonde aan dat mensen zich eerder willen laten vaccineren als ze het belang van herd immunity kennen en begrijpen. Misschien is dat wel iets wat we meer moeten uitdragen, en niet alleen hameren op het belang van de gevaccineerde zelf.’

Van Baarle onderschrijft dat, maar is ook sceptisch. ‘Nu vaccineren we alleen meisjes, maar voor efficiënte remming van de seksuele transmissie van HPV moet je ook de jongens vaccineren, hoewel die er zelf nog geen duidelijke baat bij hebben. Dat blijkt een lastige boodschap in de huidige individualistische samenleving. Het draagvlak is niet groot.’